Hidrocefalia: O Meu Plano de Saúde Pode Negar a Cobertura do Tratamento?

Atualizado: 21 de Mai de 2019


A Hidrocefalia é, de modo genérico, causado pelo acumulo de líquido cefalorraquidiano (LCR) no interior do crânio (nos ventrículos ou no espaço subaracnóideo), fazendo crescer a pressão intracraniana sobre o cérebro, podendo vir a provocar lesões no tecido cerebral, havendo o aumento e inchaço do crânio.




Essa enfermidade pode ser congênita ou adquirida. A forma congênita está presente no nascimento, mas pode ser identificada dentro do útero materno ou manifestar-se apenas ao longo dos primeiros meses de vida. A forma adquirida pode manifestar-se em qualquer idade e ser causada por infecções e tumores cerebrais, traumatismos cranianos, hemorragias ou Acidente Vascular Cerebral (AVC), por exemplo. Outra causa possível é a neurocistecercose, infecção provocada pela larva da Taenia solium, verme parasita do porco, que tem no homem o hospedeiro final.


O tratamento da hidrocefalia deve voltar-se para a correção do distúrbio que está provocando o acúmulo de LCR, seja ele um tumor ou uma doença infecciosa.


Nesse sentido, o consumidor ao contratar um plano de saúde espera que ele seja a solução dos seus problemas caso necessite efetuar despesas relacionadas a cuidados médicos. No entanto, é comum que essa expectativa seja frustrada por uma negativa da operadora do plano, sob a alegação de ausência de cobertura contratual.


Ocorre que este entendimento das operadoras dos planos de saúde está em desacordo com a legislação vigente, bem como o entendimento de nossos Tribunais.


A Lei nº 9.656 de 1998, que regula os planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999, bem como aqueles anteriores a esta data, desde que adaptados à nova legislação, estabelece que os planos devem garantir aos consumidores uma cobertura mínima, prevista em um rol de procedimentos constantemente atualizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).


Ademais, mesmo nos casos em que o plano de saúde do consumidor seja anterior a 1999 e não tenha sido adaptado a essa legislação, ou que o tratamento pleiteado não se encontre no rol elaborado pela ANS, é possível garantir o tratamento médico, considerando o direito do consumidor.


Isso porque, em se tratando de relação de consumo, aquela existente entre os planos de saúde e os consumidores, há de ser aplicada a Lei nº. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), bem como o Código de Defesa do Consumiror (CDC).


Assim, em face à legislação específica e, em especial o CDC, o judiciário tem entendido que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, expondo tão somente o mínimo que deve ser previsto no contrato. Até porque, nossos julgadores têm entendido que, se a operadora de planos de saúde pretende excluir da cobertura do contrato um certo procedimento ou doença, essa supressão deve estar expressamente prevista no contrato, sendo necessária, inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das demais, sob pena de ser considera abusiva e, por conseguinte, inválida.



Em casos análogos, assim tem entendidos nossos julgadores:


"HIDROCEFALIA. VÁLVULA PROGRAMÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO DEVIDO. Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora, por ser portadora de hidrocefalia, objetiva o reembolso das despesas havidas com a utilização do Sistema de Válvula Programável Hakim, julgada parcialmente procedente na origem. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º., §2º do CDC. Inteligência da Súmula 608 do STJ. Na situação em evidência, a parte autora ajuizou a presente ação objetivando a restituição, em dobro, do valor despendido com a aquisição do material indicado pelo médico assistente ( Válvula Programável Hakim, no valor de R$ 9.418,60, devidamente corrigida. RECUSA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. Na situação em evidência, a parte autora demonstrou, quatum satis, a necessidade de utilização do material indicado, utilizado no procedimento cirúrgico a que foi submetida, desincumbindo-se do ônus probatório previsto no artigo 373, inciso I do CPC/15. RESTITUIÇÃO EM DOBRO – Dever da seguradora de restituir o valor pago pelo autor, de forma simples, pois ao plano de saúde, não estando presente a má-fé por parte da requerida, critério essencial para permitir a aplicação da repetição do indébito em dobro. DUPLA APELAÇÃO. APELOS DESPROVIDOS." (Apelação Cível nº. 70079041257. 6ª Câmara Cível, TJRS, Relator Desembargador Niwton Carpes Silva, pub. 18/12/2018).

Nota-se que, tomando como base este entendimento, os julgados são no sentido de obrigar as operadoras de planos de saúde a garantir os tratamentos médicos dos pacientes com hidrocefalia, além de ressarcir todas as despesas adquiridas devido ao tratamento recusado.


A condenação não se limita aos danos matérias, estendendo-se aos danos extrapatrimoniais, haja vista o sofrimento psicológico suportado no momento da negativa.


Caso você possua esta enfermidade ou conheça alguém nessa situação, não hesite em procurar um advogado.


Por Carlos Alberto Umbelino.

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